Reklamacja paczki ( 2 zdania:) )

Witam,
Jestem w trakcie reklamacji i muszę dołączyć takie pismo

*oświadczenie odbiorcy, iż nie odebrał przesyłki
(oświadczenie powinno zostać napisane w języku angielskim zawierać adres doręczenia, numer
przesyłki oraz odręczny podpis odbiorcy)

Muszę napisać taką pierdółkę po angielsku dla odbiorcy i tutaj właśnie bardzo proszę o pomoc gdyż zależy mi aby było to napisane poprawnie gramatycznie.

Oświadczam, że nie odebrałam paczki o numerze ............ nadanej na adres ..........

Nie piszą że muszę napisać datę ale na wszelki wypadek czy mogę prosić jeszcze o wersję

Oświadczam, że dnia ...... nie odebrałam paczki o numerze ............ nadanej na adres ..........

Bardzo dziękuję za pomoc.

I declare I did not collect the parcel labelled as: tutaj podaj numer, addressed to: podaj adres.
I declare that on: podaj datę, I did not collect the parcel labelled as: numer, posted on: data.

Dzięki wielkie :)
a jak lepiej napisać na środku Statement czy Declaration?

Statement.