Jak napisać oświadczenie?

Temat przeniesiony do archwium.
Bardzo proszę o pomoc w przetłumaczeniu takiego oświadczenia:

Jan Kowalski Warszawa, 22.06.2011r.
ul. Biała 7/1
[tel]Warszawa
Polska

OŚWIADCZENIE


Ja Jan Kowalski ur.26.10.1931r. zamieszkały w Warszawie ul.Biała 7/1 Polska, Canadian passport No. WL 11111. Chciałbym poinformować, że dnia 1.03.2010r wyjechałem z Kanady do Polski. Z powodu pogorszenia się mojego stanu zdrowia nie mogę podróżować samolotem, dlatego też nie mogę powrócić do Kanady. Moje świadczenia proszę przesyłać na dotychczasowe konto w Toronto.

SOCIAL INSURANCE
NUMBER 11111111111
Podpis